La immunoteràpia s'ha convertit, els darrers anys, en una de les principals línies d'investigació en oncologia. En són testimonis i, sobretot, artífex, els professionals de l'Institut Oncològic Catalunya Sud, ubicat a l'Hospital Sant Joan de Reus, com el mateix servei d'oncologia del centre.
El director tant del departament com de l'Institut és el doctor Josep Gumà, a qui TarragonaDigital ha entrevistat per entendre què suposa i perquè es considera un salt tan important en aquest sector mèdic. A grans trets suposa aconseguir que siguin les defenses del mateix cos qui ataquin el tumor.
El gran salt endavant de la immunoteràpia contra el càncer
—Quin impacte ha tingut, la pandèmia, en l'àmbit de l'oncologia?
—Depèn de si parlem de la primera onada o de la segona i del lloc on ens referim. És a dir, durant la primera onada, que a Barcelona va ser molt forta i aquí va ser més fluixa, aquí no hi va haver cap canvi, vam seguir fent de tot, i allí, per problemes de prioritats, van haver de canviar alguna cosa perquè no tenien ni llits per la gent que havien d'ingressar de Covid.
Aquí això no va passar a la primera onada, i a la segona, que n'hem tingut més, tampoc perquè ens ha agafat més previnguts. Al principi la gent no sabia gaire si un pacient que estava fent quimioteràpia podia tenir més risc, si agafava el coronavirus. Els primers indicis ja semblava que era al revés, que no només no tenien més risc sinó que es complicaven una mica menys. També hem fet la mateixa recerca, no hem reduït ni un assaig clínic.
—Una prova que no s'han aturat àmbits com la recerca és la jornada telemàtica que va acollir fa unes setmanes l'Hospital Sant Joan sobre tractaments d'immunoteràpia, no?
—Sí, allò va ser més docència que recerca, era més posar-nos al dia del que hi ha en immunoteràpia. És que això tampoc es pot aturar, perquè aquest virus podria tenir-ho tot dos anys parat. Se li ha de fer cas, però la vida continua, i fent les coses ben fetes, es poden fer, i va anar bé.
No va ser presencial, hi havia només els ponents i va funcionar, un dels ponents estava a Sevilla, per exemple. Es pot fer de tot i s'està fent de tot, de manera virtual, i cada vegada més. Els que érem al·lèrgics a això ens hem vacunat també, per dir-ho així.
—Per posar-nos en context, què entenem per immunoteràpia?
—La immunoteràpia és fer que les mateixes defenses del cos actuïn contra els tumors. Per què això no funciona de natural? Per què les defenses del cos no maten un tumor quan ho haurien de fer, igual que maten un bacteri? Perquè el bacteri el reconeixen com a extern i el tumor el reconeixen com a propi perquè no deixen de ser cèl·lules que han nascut al mateix cos.
La immunoteràpia és un medicament que fa que el sistema defensiu no reconegui com a propi el tumor i l'ataca com si fos una cèl·lula d'un trasplantament que generi rebuig. El cos, si no tingués aquests mecanismes per frenar la immunitat, actuaria contra les seves pròpies cèl·lules i destruir-les, i té uns mecanismes de fre.
Aquest fre el podem deixar anar una mica i fer que actuï sobre tumors. El problema és que de vegades també actua una mica sobre les mateixes cèl·lules, i aquesta és la toxicitat dels tractaments immunoteràpics, que mates el tumor perquè hi tens immunitat, però també fa una mica d'immunitat contra tu.
De vegades pots fer una inflamació al pulmó, una pneumonitis, una tiroïditis, que normalment se solucionen amb medicaments i que no són gaire greus, comparats amb altres fàrmacs. La toxicitat de la immunoteràpia és relativament poca.
—És per això que es diu que en la immunoteràpia s'ha fet un gran salt els darrers temps, no?
—Sí, de fet s'ha fet, però no s'ha acabat el salt. Va començar a provar-se en alguns tumors i cada vegada hi ha més tumors en els quals es veu que realment funciona. En la majoria de tumors, en un lloc o en un altre, hi hem encabit la immunoteràpia. En alguns com una cosa molt preeminent, has canviat la químio per la immuno, de vegades, i en altres, quan falla la químio et queda la immuno, o combines químio i immuno.
I després hi ha tumors en els que veus que la immuno no funciona gaire, i ara s'hi estan fent estudis. D'aquests tumors veus que n'hi ha uns quants en els quals sí que funciona, però en la majoria no. Doncs en aquests tipus de tumors, per exemple el càncer de pròstata, en general la immuno no és un tractament que li vagi gaire bé; però sabem que hi ha un subgrup, potser entre el 2% i el 5%, que li va molt bé.
El que hem de fer és detectar quins són els que se'n poden beneficiar. I això es fa per mètodes moleculars, s'han de fer estudis dels gens reparadors de l'ADN dels tumors i això és prou fàcil de fer.
L'aplicació actual de la immunoteràpia
—Per tant, el gran actiu d'aquesta mena de tractaments és que són menys invasius que la resta dels que hi havia fins ara?
—Hi ha de tot. Amb la quimioteràpia, per exemple, n'hi ha que són més tòxiques i n'hi ha que ho són menys. La immunoteràpia en general ho és poc, de tòxica, però hi ha combinacions d'immunoteràpies que són bastant tòxiques i cada vegada les utilitzem menys. Els primers immunoteràpics que van sortir eren més tòxics que els que estem fent servir ara.
S'havien arribat a fer combinacions de dos immunoteràpics diferents i es veia que tenien més resultats però a expenses d'una toxicitat bastant més elevada, i ara es tendeix a fer servir un sol fàrmac o fer servir dos fàrmacs alhora només en gent més jove, gent que està més forta.
—Podem dir que és la principal línia d'investigació i recerca en nous tractaments contra el càncer?
—És una de les principals segur, però n'hi ha moltes més, hi ha moltes línies d'investigació en el que en diem dianes moleculars, medicaments que actuen sobre aquelles coses que té la cèl·lula tumoral i que no té la cèl·lula no tumoral. Això està igual de disparat, per entendre'ns, que la immunoteràpia. Però la immunoteràpia ha sigut una de les coses grosses i importants que han passat en oncologia en els últims quinze anys, i encara no s'ha acabat.
—Què fa que sigui tan important, el seu impacte en oncologia els últims anys?
—Hi havia tumors que, quan estaven disseminats, amb metàstasi, la quimioteràpia no els feia absolutament res i no tenies medicaments per actuar sobre aquests tumors. D'aquests tumors n'hi ha que, amb immunoteràpia, els pacients viuen anys i anys fent el tractament immunoteràpic. Fins i tot s'està veient que, quan fa dos anys que el tumor ha desaparegut, pots parar i moltes vegades no torna a sortir. Potser sortirà d'aquí a uns anys i llavors hi tornarem. Es fa amb tumors on res funcionava.
—I amb els que ja hi funciona algun tractament? S'hi aplica immunoteràpia per algun motiu?
—En tumors on ja funcionava per exemple la químio, hem vist que en alguns subtipus d'aquests tumors pots substituir la químio per immunoteràpia, i en altres ho pots ajuntar. La químio i la immuno juntes no és més tòxic que una químio sola, diguéssim, però en canvi és més efectiu, en determinats casos.
Aquells tumors que no responen el que hem de fer és que hi responguin. N'hi ha que en diem tumors freds, que no fan gaire immunitat, doncs un dels reptes és escalfar aquests tumors, com ho hem de fer perquè creïn immunitat i les defenses hi vagin.
—Quan dieu que són tractaments efectius per a depèn de quins càncers, us referiu, per exemple, que són més efectius en càncers de pròstata o mama que de pulmó, o no és això?
—És així, però s'ha de matisar. Són efectius en alguns tipus de càncer de pulmó o en alguns tipus de càncer de mama. Globalment, per exemple el melanoma, el càncer de ronyó i de pulmó o els limfomes de Hodgkin són molt actius. N'hi ha d'altres que són actius, però ho són una mica menys, els tumors de la bufeta, de mama, de còlon, els otorrinolaringològics, el de pròstata... En aquests on són poc efectius cada vegada sabem més, dins d'aquest grup, quins són als que els serà efectiu.
Predir l'efectivitat de la immunoteràpia
—El càncer s'arribarà a poder curar tot, o el futur és tractar-lo per poder-hi conviure?
—El càncer ha existit i existirà. En podem evitar molts, per exemple no fumant se n'evitarien un munt, però n'hi ha que no es poden evitar, que fins i tot no sabem ni per què surten. Avui en dia, la majoria de càncers, cap al 60%, es curen i es curen del tot, i la gent es mor de vella, no del càncer que ha tingut.
Però hi ha un 40% que no el cures, però el pots cronificar, i de vegades s'ha de viure amb el càncer, amb tractaments i fins i tot amb molt bona qualitat de vida. Ara el càncer, en general, no és una sentència sinó una malaltia crònica moltes vegades.
—Tant a l'Institut Pere Virgili com a l'Institut Oncològic de Catalunya Sud es deuen estar fent altres línies de recerca; tenint en compte que hi esteu implicat, què en podem destacar, més enllà de la immunoteràpia?
—Ara mateix estem fent 50 assajos clínics diferents en múltiples tumors. Potser el més interessant del que fem últimament són els estudis amb metabolòmica, que és l'estudi de les substàncies que hi ha a l'organisme, com la sang o l'orina. Ens han donat una beca del ministeri per fer un estudi sobre el càncer de pulmó.
De fet té a veure una mica amb la immunoteràpia, és a dir, fem un estudi en sang i en orina als pacients abans de donar immunoteràpia per veure quins poden ser els que es beneficiaran de la immunoteràpia. Se'ls treu sang i orina i llavors se'ls dona el tractament que els toca.
D'aquests n'hi haurà uns que respondran més i uns que respondran menys; doncs volem mirar si el perfil de substàncies en orina o en sang que trobarem abans ens podria predir la resposta a la immunoteràpia. Ara tenim set o vuit malalts que ja han començat l'estudi.
—Quina és la resposta dels pacients quan se'ls planteja participar en un assaig clínic?
—Els pacients mai són reticents, o gairebé mai. Quan els expliques que li poses un tractament que a més anirà bé per fer un estudi, o que s'ha de provar un fàrmac nou que té la seguretat que ha de tenir, la gent, el 90% hi participen. Primer perquè és un benefici propi, però també és una cosa molt altruista.
'Si no em va bé a mi, pot anar bé a algú que vingui darrere', per dir-ho així. La gent és magnífica, ens permeten fer estudis perquè també confien en la ciència. Quan fas un estudi no el fas a la babalà, el fas amb coses que ja tens indicis que estan funcionant i el que vols és corroborar que ja funcionen.
I no deixa de ser un benefici, perquè un medicament que sortirà d'aquí a tres anys al mercat ja l'has pogut fer servir en pacients en règim d'assaig clínic, se n'han beneficiat tres anys abans del que se'n beneficiaria la població general.