Quan fem una xerrada entorn de la vacuna de la sida, la pregunta més freqüent és: com ha estat possible fabricar una vacuna contra la Covid-19 en menys d’un any i que després de quatre dècades encara no en tinguem cap per al VIH? A banda de sentir-nos una mica maldestres, intentem explicar que els dos virus no poden comparar-se. El VIH representa un repte completament nou en el camp de les vacunes.
Abans de res, deixem clar què és una vacuna: parlem d’un simulacre biològic pel qual enfrontem al nostre sistema immunitari al fals atac d’un microbi. Gràcies a aquest simulacre, el nostre sistema s’activa i emmagatzema a la seva memòria el germen amb què hem vacunat. Quan posteriorment ens enfrontem a la infecció real, el sistema ja entrenat recorda, reconeix i elimina el microbi.
Una successió de fracassos
En el cas de les vacunes que s’han desenvolupat contra el VIH, podem distingir tres etapes.
Inicialment, es van utilitzar prototips similars als de vacunes clàssiques contra altres virus com el de la pòlio i l’hepatitis B. Aquestes immunitzacions indueixen anticossos, míssils biològics que bloquegen els virus abans d’entrar a les nostres cèl·lules. Davant del seu fracàs, en una segona etapa es va buscar induir respostes denominades cel·lulars, la infanteria que destrueix les cèl·lules infectades. També aquests prototips van fallar.
En la tercera etapa, es van combinar ambdues estratègies: vacunes que induïen anticossos i respostes cel·lulars. Únicament en un d’aquests assajos, el RV144 (realitzat a Tailàndia), es va aconseguir un resultat positiu. Però va ser insuficient: només un 30% dels individus vacunats van assolir la protecció, quan el mínim requerit és del 50%. A més, no va ser replicat quan es va portar a terme un assaig similar a Sud Àfrica.
Podem dir que el VIH ha deixat la història de les vacunes plena de cadàvers amb noms d’assaig clínic. Recentment suspès per la seva falta d’eficàcia, l’estudi Mosaico de la companyia Janssen ha estat l’últim. No hi ha més assajos previstos de fase III.
Per què hem fracassat?
La limitació més gran a l’hora d'obtenir la vacuna és que el nostre sistema immunitari no està preparat per enfrontar-se al VIH. És fàcil d’entendre amb un exemple. Què ocorre quan ens infectem de Covid? Si no ens trobem entre l’1% de morts, en el 99% dels afectats ens curarem perquè el nostre sistema immunitari elimina el virus en pocs dies. En canvi, de 100 persones infectades pel VIH, cap és capaç d’eliminar el virus. En absència de tractament, 99 d’aquells 100 moriran de sida.
Ens enfrontem, doncs, a un repte nou: ensenyar al sistema immunitari a fer una cosa que no sap fer de manera natural. No només és despertar la resposta com ho fan les vacunes tradicionals, donat que aquesta reacció no funciona. S’ha d’instruir al sistema immunitari perquè faci una cosa nova que sigui eficaç.
Què fa al VIH tan resistent a la resposta immunitària?
L’evolució ha proporcionat al VIH un embolcall diabòlic. Les proteïnes de la seva cobertura es troben a la superfície dels virus i els permeten infectar les cèl·lules mitjançant la seva unió als receptors cel·lulars. Una vacuna és eficaç només si indueix anticossos que bloquegen aquestes proteïnes, impossibilitant l’entrada del virus. Són els denominats anticossos neutralitzants. L'embolcall del VIH escapa a tots aquests anticossos a través de quatre mecanismes.
- Forma una estructura tancada inaccessible. Imaginem que els anticossos van dirigits als dits d’una mà. L’embolcall del SARS-CoV-2 és una mà oberta amb uns dits accessibles, mentre que la del VIH és un puny tancat que només s’obre quan toca la membrana cel·lular. Massa tard per a una intercepció dels anticossos.
- Com l’escut de les naus de La guerra de les galàxies, el VIH recobreix la seva cobertura de sucres que bloquegen l’arribada d’anticossos a la seva superfície. És com un xupa-xup que protegeix al seu interior el nucli de xocolata.
- A les zones exteriors, accessibles als anticossos, la proteïna de l’embolcall és altament variable, muta i escapa al seu atac.
- A aquestes limitacions se suma que el nostre sistema immunitari és lent davant del VIH. Necessita dos anys per generar anticossos potents, i en aquest temps el virus genera variants resistents. En la carrera entre els anticossos i l’embolcall, el VIH corre molt més de pressa.
Les dificultats a la vida real per assajar les vacunes
A la dificultat tècnica d’aconseguir un prototip de vacuna amb possibilitat d’èxit s’hi afegeix la dificultat d’investigar en la pràctica clínica l’eficàcia d’aquests prototips. Es dona bàsicament per tres motius:
- La taxa d’atac (noves infeccions) és baixa, motiu pel qual es requereixen cohorts de milers de pacients que han de ser seguits durant anys per trobar diferències significatives entre el grup vacunat i el placebo.
- Les vacunes s’han d’avaluar en les poblacions amb una possibilitat d’infecció més alta, com les de l’Àfrica subsahariana, llocs amb estructures sanitàries fràgils.
- Des d’un punt de vista ètic s’ha d’oferir i recordar als participants que han d’utilitzar mesures de protecció, preservatius… Així es redueix el nombre d’infeccions i resulta més difícil obtenir diferències entre els grups.
Hi ha alguna bona notícia o directament hem d’abandonar?
Encara que sembli difícil de creure, sí que hi ha bones notícies.
En primer lloc, malgrat el seu hermetisme, hem trobat petites esquerdes a l’embolcall del VIH. Alguns anticossos molt especials, que denominem «àmpliament neutralitzants», poden assolir aquells talons d’Aquil·les del virus i bloquejar-lo.
Encara que molt minoritaris, aquests anticossos existeixen i són produïts per alguns pacients. Com coneixem a quina zona precisa de l’embolcall del VIH van dirigits, podem modificar-la i tunejar-la per generar vacunes que indueixin aquests anticossos.
L'últim repte és produir aquests anticossos de manera ràpida. És possible fer-ho immunitzant seqüencialment amb diferents variants de la proteïna de l’embolcall. Mitjançant aquesta estratègia accelerem la maduració dels anticossos produïts pel sistema immunitari.
Missió impossible?
Necessitem vacunes que puguin activar les escasses cèl·lules que produeixen aquests anticossos excepcionals capaços de traspassar les barreres del virus i arribar als seus talons d’Aquil·les. Anticossos potents, amb la capacitat de neutralitzar centenars de variants i que han de ser produïts en setmanes en comptes de trigar anys a generar-se. Són vacunes completament noves, d’alt disseny tecnològic. La vacuna contra el SARS-CoV-2 és un passeig comparat amb la del VIH, un cim d’enorme dificultat.
El 2020, 1,5 milions de persones es van infectar per VIH i 680 000 van morir de sida. El virus està allà, i continua matant. Desenvolupar una vacuna és l’única manera de destruir-lo. Per difícil que sigui hem de continuar intentant-ho. Al seu llibre L’art de la guerra, Yun-Tzu diu: «Si coneixes al teu enemic i et coneixes a tu mateix, no hauries de témer el resultat de mil batalles. Si no coneixes ni a l’enemic ni a tu mateix, perdràs totes les batalles».
Ara, gràcies als nostres fracassos coneixem les nostres debilitats i les fortaleses de l’enemic. Potser per primer cop tenim una possibilitat de vèncer amb les noves generacions de vacunes de disseny en què treballem.
Aquesta notícia és una traducció de l'article publicat originalment en castellà al portal TheConversation.com.